Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Uganda'da meydana gelen yeni Ebola salgını, Orta Afrika'daki sıradan bir epidemiyolojik vaka olmanın çok ötesine geçti. Bu salgın, uluslararası sağlık güvenliği sisteminin tamamına konulmuş sert bir teşhis niteliğindedir. Dünya, iki bin yirmi altı yılının mayıs ayında, yeni tip koronavirüs salgınından sonra görmezden gelmeyi tercih ettiği bir gerçeği yeniden fark etti: Bir sonraki büyük biyolojik felaket muhtemelen steril bir laboratuvardan, soyut bir canlı hayvan pazarından ya da fütüristlerin senaryolarından çıkmayacak. Bu felaket, hastanelerin yıkıldığı, doktorların konuşmaktan korktuğu, hastaların semptomlarını gizlediği, silahlı grupların yolları kontrol ettiği, sağlık denetiminin bir piyangoya dönüştüğü ve devlete olan güvenin çoktan yok olduğu savaş bölgelerinden gelecek.
Dünya Sağlık Örgütü, on yedi Mayıs iki bin yirmi altı tarihinde Bundibugyo virüsünün yol açtığı bu salgını, uluslararası öneme sahip bir halk sağlığı acil durumu olarak kabul etti. O tarihte Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nin Ituri eyaletinde laboratuvarca onaylanmış sekiz vaka, iki yüz kırk altı şüpheli vaka ve seksen şüpheli ölüm resmi olarak bildirilirken, Kongo'dan gelen kişiler vasıtasıyla Kampala'da da onaylanmış vakalar tespit edilmişti. Dünya Sağlık Örgütü'nün ilk belgelerinde temel risk faktörleri şu şekilde sıralandı: Silahlı istikrarsızlık, insani kriz, yüksek nüfus hareketliliği, kentsel ve yarı kentsel odak noktaları, kayıt dışı sağlık kuruluşları ağı ve Bundibugyo virüsüne karşı onaylanmış özel bir aşı veya tedavi edici ilacın bulunmaması.
Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'nin, Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Uganda Sağlık Bakanlıklarına dayandırdığı verilere göre, Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde dokuz yüz dört şüpheli vaka, yüz bir onaylanmış vaka, yüz on dokuz şüpheli ölüm ve on onaylanmış ölüm kaydedildi; Uganda'da ise beş onaylanmış vaka ve bir onaylanmış ölüm bildirildi. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri ayrıca, daha önce Ituri ve Kuzey Kivu eyaletlerinde görülen onaylanmış vakalara ek olarak, Güney Kivu'da da yeni bir onaylanmış vakanın ortaya çıktığını duyurdu. Bu durum sadece sayıların artması anlamına gelmiyor. Bu, insan hareketlerinin kontrolünün, temaslı takibinin ve hastaların güvenli naklinin son derece zor olduğu bir bölgede salgın sürecinin coğrafi olarak yayıldığını gösteriyor.
Bu bir Afrika sorunu değil, gelecekteki pandemilerin modelidir
Bu salgını uzak bir bölgenin yerel bir trajedisi olarak görmek büyük bir yanılgıdır. Demokratik Kongo Cumhuriyeti, dünya epidemiyolojisinin çevre birimi değil, küresel biyogüvenliğin ana merkezlerinden biridir. Orman ekosistemlerinin, zoonotik rezervuarların, iç göçün, yasa dışı kaynak çıkarımının, silahlı grupların, çökmüş altyapının, sınır ötesi ticaretin ve sağlık hizmetlerinin kronik olarak yetersiz finanse edilmesinin kesiştiği yer tam olarak burasıdır. Böyle bir ortam virüsleri sadece barındırmakla kalmaz; onların çok geç tespit edilmesine, hatta bazen hiç tespit edilememesine yol açar.
Bundibugyo virüsü, ortoebolavirüsler ailesine aittir. Hastalığın kuluçka süresi iki ile yirmi bir gün arasında değişebilir. Ortoebolavirüs bulaşmış bir kişinin, semptomlar ortaya çıkana kadar bulaştırıcı olmadığı kabul edilir; virüsün yayılması, hastanın veya hayatını kaybeden kişinin kanı, idrarı, dışkısı, tükürüğü, kusmuğu, meni ve diğer biyolojik sıvılarıyla doğrudan temas yoluyla ya da iğne gibi kontamine olmuş nesneler vasıtasıyla gerçekleşir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri açıkça belirtmektedir: Ebola hastalığı hava yoluyla damlacık şeklinde yayılmaz. Bu özellik, onu grip veya koronavirüs enfeksiyonundan kökten ayırır.
Ancak paradoks da tam burada gizlidir. Ebola, klasik anlamda ideal bir pandemi virüsü değildir. Şiddetli akut solunum sendromu koronavirüsü iki veya grip kadar kolay bulaşmaz. Erken teşhis, izolasyon, temaslı takibi, enfeksiyon önleme çalışmaları, güvenli defin işlemleri ve halkın güveni sağlandığında kontrol altına alınabilir. Fakat tüm bu önlemler; işleyen bir devlet mekanizmasını, korunan sağlık çalışanlarını, lojistiği, laboratuvarları, iletişimi, yakıtı, kişisel koruyucu ekipmanları, net bir komuta zincirini ve toplum ile yönetim arasında en azından asgari düzeyde bir güveni gerektirir. Ituri ve komşu bölgelerde ise tüm bunlar kritik düzeyde eksiktir.
Bu nedenle yeni salgın sadece kendi içinde önemli değildir. Bu salgın, yirmi birinci yüzyılın tehlikesinin yalnızca patojenin biyolojisinde değil, aynı zamanda onun yayılmasının siyasi ekolojisinde de yattığını göstermektedir. İstikrarlı bir ülkedeki virüs ile bir çatışma bölgesindeki aynı virüs, iki farklı epidemiyolojik olaydır. İlkinde virüs bir sistemle karşılaşır; ikincisinde ise sadece enkazla.
Bundibugyo: Nadir bir suş, tatsız bir tıbbi gerçeklik
Mevcut salgının ana tıbbi sorunu, sadece Ebola'nın öldürücü olması değil, virüsün belirli bir türüdür. Ebola'ya karşı mevcut lisanslı araçlar temel olarak Zaire ebolavirüsü türü ile ilgilidir. Bundibugyo söz konusu olduğunda ise durum çok daha kötüdür. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, Amerika Birleşik Devletleri'nde Bundibugyo enfeksiyonundan korunmak için lisanslı veya Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmış bir aşının bulunmadığını belirtmektedir; mevcut ERVEBO aşısı başka bir ebolavirüs türünün neden olduğu hastalığı önlemek için tasarlanmıştır ve Bundibugyo'ya karşı koruma sağlaması beklenmemektedir. Hayvan modellerinde etkinlik gösteren deneysel yaklaşımlar bulunsa da, doğrudan Bundibugyo'nun yol açtığı hastalık için Gıda ve İlaç İdaresi tarafından onaylanmış bir tedavi de henüz yoktur.
Bu durum, risk hesaplamalarını tamamen değiştirmektedir. Önceki büyük Zaire varyantı salgınlarında dünya; halka aşılama, monoklonal antikorlar ve birikmiş klinik yönetim deneyimine güvenebiliyordu. Şimdi ise sağlık çalışanları temel ama son derece kaynak tüketen bir modele dönmek zorunda kalıyor: Erken teşhis, yoğun destekleyici tedavi, sıvı takviyesi, elektrolit bozukluklarının giderilmesi, şok tedavisi, hemorajik belirtilerin kontrolü, personelin korunması, sıkı enfeksiyon önleme ve kontrol tedbirleri. İyi bir yoğun bakım ile ölüm oranları düşürülebilir. Ancak maske, eldiven, serum, oksijen, ulaşım imkanı ve eğitimli personelin eksik olduğu hastanelerde, basit bir destekleyici tedavi uygulamak bile bir kahramanlığa dönüşmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü, Ebola hastalığının ortalama ölüm oranını yaklaşık yüzde elli olarak tahmin etmektedir; geçmiş salgınlarda bu oran yüzde yirmi beş ile yüzde doksan arasında değişiklik göstermiştir. Bu tek bir veri değil; virüsün türüne, hastaların yaşına, erken teşhisin kalitesine, sıvı tedavisinin ulaşılabilirliğine, enfeksiyon kontrol düzeyine ve tıbbi yardım alma süresine bağlı olarak değişen bir aralıktır.
Bundibugyo'nun kendi geçmişi de endişe vericidir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri, bu virüsün geçmişteki iki salgınını hatırlatmaktadır: İki bin yedi yılında Uganda'da ve iki bin on iki yılında Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde meydana gelen bu salgınlarda ölüm oranları sırasıyla yaklaşık yüzde yirmi beş ve yüzde elli olmuştur. Mevcut salgında tespit edilen ilk klinik tablolar tipik Ebola semptomlarını içermektedir: Yüksek ateş, baş ağrısı, kusma, şiddetli halsizlik, karın ağrısı, burun kanaması ve kanlı kusma.
Ituri: Sadece bir salgın yeri değil, epidemiyoli için kusursuz bir tuzak
Ituri eyaleti ve Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nin doğu bölgeleri sadece coğrafi bir arka plan değildir. Aktif bir epidemiyolojik faktördür. Çatışmalar, nüfusun yerinden edilmesi, yıkılmış yerleşim yerleri, yasa dışı silahlı ağlar, yerel hayatta kalma ekonomisi, kayıt dışı klinikler, resmi tıbba güvensizlik ve siyasi parçalanma; Ebola ile mücadelenin her klasik aracının daha verimsiz çalıştığı bir ortam yaratmaktadır.
İnsani açıdan bakıldığında Demokratik Kongo Cumhuriyeti, dünyanın en ağır kriz bölgelerinden biri olmaya devam etmektedir. Birleşmiş Milletler'in iki bin yirmi altı yılı insani müdahale planı, on dört virgül dokuz milyon insana yardım ulaştırmak için bir milyar dört yüz milyon avro talep etmektedir. Ülkede yirmi altı virgül altı milyon insan ciddi gıda güvensizliğiyle karşı karşıyadır, beş virgül sekiz milyon insan ülke içinde yerinden edilmiş durumdadir ve toplam yerinden edilmiş kişi sayısının iki bin yirmi altı yılının sonuna kadar dokuz milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Bir milyondan fazla Kongolu ise komşu ülkelerde mülteci konumundadır.
Virüs için bu durum kusursuz bir ulaşım ağı anlamına gelir. İnsanlar seyahat etmek istedikleri için değil, canlarını kurtarmak için hareket etmektedir. Çatışmalardan kaçıyor, yiyecek arıyor, akrabalarının yanına taşınıyor, pazarlara gidiyor, resmi olmayan sınırları geçiyor, okullarda, kiliselerde, kamplarda, hastane bahçelerinde ve geçici sığınaklarda gecelemek zorunda kalıyorlar. Böyle bir durumda temaslı kavramı, epidemiyolojik anketteki temiz bir satırdan ibaret değildir. Bu, hiç kimsenin kaydetmediği, tanımadığı ve bulamayacağı düzinelerce insan demektir.
İşte bu yüzden sınırların kapatılması, panik halinde getirilen yasaklar ve sert ulaşım tedbirleri genellikle ters teper. Dünya Sağlık Örgütü, ülkelerin sınırları kapatmaması veya seyahat ve ticaret kısıtlamaları getirmemesi gerektiği konusunda açıkça uyarıda bulunmaktadır. Çünkü bu tür önlemler genellikle korkuya dayanır, bilimsel temelden yoksundur, insan ve mal hareketini kayıt dışı geçiş yollarına iter ve böylece hastalığın yayılma riskini daha da artırabilir.
Hastane enfeksiyonun yayıcısı haline geldiğinde
Ebola, sağlık sisteminin zayıf noktalarını neredeyse her zaman açığa çıkarır. Sağlık çalışanları arasındaki ilk can kayıpları en tehlikeli sinyallerden biridir. Dünya Sağlık Örgütü, mevcut salgının erken safhalarında, viral hemorajik ateşe benzer bir klinik tabloda sağlık çalışanları arasında en az dört ölüm vakası bildirmiştir. Bu durum, hastane içi olası bulaşmaya, enfeksiyon kontrolündeki başarısızlıklara ve salgının sağlık kuruluşları içinde büyüme riskine işaret etmektedir.
Normal bir sistemde hastane, virüsün kontrol altına alındığı yer olmalıdır. Çökmüş bir sistemde ise onun hızlandırıcısı haline gelebilir. Hemorajik ateşli tek bir hasta; triyaj yapılmadan, izole edilmeden, kişisel koruyucu ekipman olmadan, eğitimli bir hemşirelik ekibi bulunmadan ve biyolojik sıvılarla ilgili net bir protokol uygulanmadan kalabalık bir servise kabul edildiğinde personeli, diğer hastaları, hasta yakınlarını ve hastabakıcıları enfekte edebilir. Ardından hastane, bir yardım merkezi olmaktan çıkıp bir korku merkezine dönüşür.
Bu durum geçmişte de yaşandı. Kuzey Kivu ve Ituri'de iki bin on sekiz ile iki bin yirmi yılları arasında meydana gelen Ebola salgını, Demokratik Kongo Cumhuriyeti tarihindeki en büyük salgınlardan biri olmuştu. Bu salgın şiddet olayları, silahlı grupların varlığı, asılsız söylentiler ve sağlık kuruluşlarına yönelik saldırıların gölgesinde gerçekleşmişti. O dönemde sağlık çalışanları sadece virüsle değil, doğrudan saldırılarla, tedavi merkezlerinin kundaklanmasıyla, tehditlerle ve yerel toplulukların direnciyle karşı karşıya kalmıştı. Mevcut salgın da bu olayların hafızasının henüz taze olduğu bir bölgede gelişmektedir.
Sağlık alanına yönelik şiddet günümüzde en büyük epidemiyolojik tehditlerden biri haline gelmiştir. Çatışma Bölgelerinde Sağlığın Korunması Koalisyonu verilerine göre, iki bin yirmi dört yılında silahlı çatışmalarda sağlık hizmetlerine yönelik üç bin altı yüz yirmi üç saldırı olayı kaydedilmiştir; bu sayı iki bin yirmi üç yılına göre yüzde on beş, iki bin yirmi iki yılına göre ise yüzde altmış iki oranında bir artış demektir. Bu sadece istatistiksel bir ayrıntı değil, köklü bir zihniyet değişimidir: Hastaneler artık tarafsız alanlar olmaktan çıkıp giderek savaşın doğrudan hedefi haline gelmektedir.
Cenazeler, söylentiler ve güven: epidemiyoloji laboratuvarda başlamaz
Ebola'nın en sancılı konularından biri cenaze işlemleridir. Ebola nedeniyle hayatını kaybedenlerin bedenleri son derece tehlikeli olmaya devam eder; çünkü geleneksel defin ritüelleri sırasındaki biyolojik sıvı teması, yeni bulaşma zincirlerini tetikleyebilir. Ancak yerel topluluklar için cenaze töreni teknik bir prosedür değil; kutsal, ailevi ve sosyal bir eylemdir. Yetkililer taziye toplantılarını yasakladığında, bedenlere erişimi kısıtladığında ve defin işlemlerini özel ekiplere devrettiğinde, insanlar bunu genellikle bir koruma olarak değil; bir hakaret, şiddet ve son haklarının ellerinden alınması olarak algılar.
İki bin yirmi altı yılının mayıs ayında, Ituri yetkilileri defin uygulamaları etrafında yaşanan çatışmaların ardından cenaze törenlerini çoktan yasaklamış ve katı önlemler getirmişti. Bu önlemler alındığı sırada yaklaşık yedi yüz elli şüpheli vaka ve yüz yetmiş yedi ölüm bildirilmişti; Dünya Sağlık Örgütü ise geç teşhis, özel tedavi edici ilaçların eksikliği, devam eden şiddet olayları ve yüksek nüfus hareketliliğini temel risk faktörleri olarak gösteriyordu.
Gerçek epidemiyoloji tam olarak budur. Epidemiyoloji sadece temel üreme sayısından, polimeraz zincir reaksiyonundan, sekanslamadan ve temas haritalarından ibaret değildir. Korkulardan, söylentilerden, şiddetin hafızasından, yerel otoritelerden, dini liderlerden, ailevi sorumluluklardan, pazar ekonomisinden ve koruyucu giysili insanlara duyulan güvensizlikten oluşur. Eğer halk, hastanenin insanların ölmeye götürüldüğü bir yer olduğunu düşünürse, hastalarını gizler. Güvenli defin bir siyasi şiddet olarak algılanırsa, aileler direnir. Temas takipçileri muhbirlerle bağdaştırılırsa, insanlar yalan söyler.
Bu nedenle Dünya Sağlık Örgütü sadece laboratuvarlar ve izole alanlar değil, aynı zamanda şifacılar da dahil olmak üzere yerel, dini ve geleneksel liderler aracılığıyla toplulukların sürece geniş çapta dahil edilmesini talep etmektedir. Bu, diplomatik bir formalite değildir; salgınla mücadele operasyonunun bir hayatta kalma meselesidir.
Teknolojik illüzyon: aşılar devlet olmadan neden kurtarıcı olamaz
Yeni tip koronavirüs salgınının ardından küresel elitler, pandemileri teknolojik olarak kontrol altına almaya yöneldi: platform aşıları, sekanslama, yapay zeka, biyo-gözetim, veri tabanları, hızlı testler ve tıbbi karşı önlemler. Bunların hepsi gereklidir. Ancak mevcut salgın, bu yaklaşımın sınırlarını göstermektedir. Teknoloji; güvenin, lojistiğin, güvenliğin ve devletin işlevselliğinin yerini tutamaz.
Bir aşı geliştirebilirsiniz, ancak bunu yolların kontrol altında olduğu bir bölgeye ulaştırmanız gerekir. Bir test üretebilirsiniz, ancak numunenin güvenli bir şekilde alınması, paketlenmesi, taşınması ve işlenmesi gerekir. Bir temas listesi hazırlayabilirsiniz, ancak temaslı kişinin konuşmayı kabul etmesi gerekir. Bir tedavi merkezi açabilirsiniz, ancak personelin virüsten ve silahlı saldırılardan korunması gerekir. Bir protokol yazabilirsiniz, ancak klinikte eldiven ve motosiklet için yakıt yoksa bunun hiçbir faydası yoktur.
Dünya Sağlık Örgütü, iki bin yirmi altı yılının mayıs ayındaki Dünya Sağlık Asamblesi'nde bu sorunu fiilen kabul etti: Pandemi Anlaşması kapsamındaki patojenlere erişim ve fayda paylaşımı ekine ilişkin müzakereler uzatıldı. Bu ek, anlaşmanın imzaya açılması için kritik bir öneme sahiptir ve devletlerin sonucu ya iki bin yirmi altı yılındaki özel oturumda ya da iki bin yirmi yedi yılının mayıs ayındaki Asamble'de sunması gerekmektedir.
Fakat patojenler, aşılar, numuneler ve faydalar üzerine yapılan tartışmalar resmin sadece bir parçasıdır. Gelecekteki bir pandemi bir savaş bölgesinde patlak verirse, sorun sadece genom dizilimine ve aşı lisansına kimin erişeceği olmayacaktır. Asıl sorun, bir doktorun mesaj göndermekten korktuğu, laboratuvarın çalışmadığı, yolların kesildiği, hastaların yer değiştirdiği ve hastanenin cephe hatları arasında kaldığı bir durumda, salgından kimin haberdar olacağıdır.
Kesintiler çağında küresel sağlık hizmetleri
Yeni Ebola salgını, uluslararası yardım mimarisindeki radikal bir değişimle eş zamanlı meydana geldi. İki bin yirmi beş yılında, Amerika Birleşik Devletleri Başkanı Trump yönetimi dış yardımların önemli bir kısmını dondurdu ve gözden geçirdi; Amerika Birleşik Devletleri Uluslararası Kalkınma Ajansı'nın tasfiyesi ve yeni finansman mekanizmalarına geçiş, bulaşıcı hastalıkların önlenmesi ve tespiti ile uğraşan ortakları halihazırda vurdu. Kaiser Aile Vakfı, ortak kuruluşların personel çıkardığını ve Uganda ile Demokratik Kongo Cumhuriyeti'ndeki Ebola ile ilgili programlar da dahil olmak üzere birçok hastalık önleme ve tespit faaliyetini durdurduğunu belirtmektedir.
Kaiser Aile Vakfı verilerine göre Amerika Birleşik Devletleri, Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Uganda'daki müdahale çalışmalarını desteklemek için yirmi üç milyon dolar acil finansman sağladı. Ancak aynı zamanda, yeni yardım modeli Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Uganda ile beş yıllık anlaşmalar öngörmektedir ve gelecek beş yıl için taahhüt edilen finansman hacmi, önceki beş yıllık döneme göre yüzde yirmi yedi daha düşüktür. Bu, dünyanın yeni bir döneme girdiğini gösteriyor: Tehditler daha karmaşık hale gelirken, sürdürülebilir müdahale mekanizmaları daha kırılgan hale gelmektedir.
Bu, soyut bir bürokrasi değildir. Epidemiyolojik hazırlık, sahadaki insanlar demektir. Bunlar laboratuvar teknisyenleri, hemşireler, sürücüler, enfeksiyon kontrol uzmanları, topluluk iletişim uzmanları, lojistikçiler ve saha epidemiyologlarıdır. Finansman kesildiğinde ortadan kalkan şey projeler değil, erken uyarı sisteminin somut gözleri ve elleridir.
Ebola sadece görünen ateş: etrafta tüm sistem yanıyor
Mevcut salgın bir boşlukta gerçekleşmiyor. Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde aynı anda başka enfeksiyon ve insani krizler de yaşanmaktadır: kolera, kızamık, mpox, sıtma, yetersiz beslenme, yaralanmalar, cinsel şiddet, psikososyal çöküş ve ilaca dirençli enfeksiyonlar. Dünya Sağlık Örgütü, Demokratik Kongo Cumhuriyeti için iki bin yirmi altı yılı acil yardım çağrısında, uzun süreli çatışmaların, tekrarlayan hastalık salgınlarının ve kronik yetersiz yatırımın dünyadaki en karmaşık sağlık krizlerinden birini oluşturduğunu açıkça belirtmektedir; özellikle doğu eyaletlerinde yedi virgül beş milyon insan acil tıbbi yardıma ihtiyaç duymaktadır.
Mpox bir başka uyarı oldu. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, bir Ocak iki bin yirmi beş ile on sekiz Ocak iki bin yirmi altı tarihleri arasında Afrika'daki yirmi dokuz ülke kırk dört bin beş yüz kırk iki onaylanmış mpox vakası ve yüz doksan sekiz ölüm bildirdi. Demokratik Kongo Cumhuriyeti ana merkezlerden biri olmaya devam etti ve birinci b varyantının ortaya çıkması, insandan insana sürdürülebilir bulaşma konusunda yeni riskler yarattı.
Kolera da aynı modeli göstermektedir. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi verilerine göre, bir Ocak ile yirmi üç Mart iki bin yirmi altı tarihleri arasında Demokratik Kongo Cumhuriyeti'nde on beş bin yüz kolera vakası ve üç yüz doksan beş ölüm kaydedildi; sadece on sekiz Şubat ile yirmi üç Mart arasındaki dönemde beş bin yedi yüz yetmiş beş yeni vaka ve yüz yetmiş altı yeni ölüm tespit edildi. Kolera; suyun, sanitasyonun ve çökmüş altyapının hastalığıdır. Bir Savaş bölgesinde, temel kentsel ve kırsal yaşamın parçalanmasının bir göstergesine dönüşür.
Sıtma, sessiz bir katil olmaya devam etmektedir. Dünya Sağlık Örgütü'nün iki bin yirmi beş yılı sıtma raporunda, iki bin yirmi dört yılında dünyada yaklaşık iki yüz seksen iki milyon sıtma vakası ve altı yüz on bin ölüm gerçekleştiği, bu yükün en büyük kısmını ise Dünya Sağlık Örgütü Afrika Bölgesi'nin taşıdığı belirtilmektedir. Çatışmalar, iklim değişiklikleri, ilaç ve insektisit direnci ile yetersiz finansman, elde edilen ilerlemeden geriye dönüş için koşulları hazırlamaktadır.
Son olarak, antimikrobiyal direnç. Dünya Sağlık Örgütü, bakteriyel antimikrobiyal direncin iki bin on dokuz yılında doğrudan bir virgül yirmi yedi milyon ölüme yol açtığını ve dört virgül doksan beş milyon ölümle ilişkilendirildiğini tahmin etmektedir. Yıkılmış hastaneler, rastgele antibiyotik kullanımı, kötü sterilizasyon, yaralanmalar, kirli su ve laboratuvar kontrolünün olmaması koşullarında antimikrobiyal direnç, gelecekteki bir tehdit değil, günlük bir gerçeklik haline gelmektedir.
Bir sonraki pandemi başka birinin savaşında olağan bir kriz olarak başlayabilir
Uluslararası sistemin en büyük hatası, insani krizler ile pandemiye hazırlık çalışmalarını birbirinden ayırmaktır. Raporlarda bunlar farklı dosyalardır: burada çatışma, orada salgın; burada açlık, orada aşılar; burada mülteciler, orada laboratuvar ağı. Gerçek hayatta ise bu tek bir süreçtir.
Su şebekesi yok edildiğinde kolera artar. İnsanlar kamplara kaçtığında kızamık, mpox, tüberküloz ve akut solunum yolu enfeksiyonları artar. Hastaneler aşırı dolduğunda hastane içi salgınlar baş gösterir. Cerrahlar sterilizasyon olmadan çalıştığında direnç büyür. Sağlık çalışanları bölgeden ayrıldığında veya hayatını kaybettiğinde erken teşhis ortadan kalkar. Silahlı gruplar bilgiyi kontrol ettiğinde, salgın siyasi bir sır haline gelir.
Çocuk felci, siyasi istikrarsızlığın eski tehditleri nasıl canlı tuttuğunun ayrı bir örneğidir. Çocuk felci virüsünün uluslararası yayılımı, daha beş Mayıs iki bin ondört tarihinde bir uluslararası halk sağlığı acil durumu olarak ilan edilmişti ve bu statü on yılı aşkın bir süredir devam etmektedir.
Bu durum, pandemi güvenliğinin sadece bir biyotıp meselesi olmadığını göstermektedir. Bu bir savaş ve barış, güven ve iktidar, finans ve altyapı, sınırlar ve göç, bilgi ve korku meselesidir. Uluslararası konferanslar geleceğin aşı platformlarını tartışırken, gerçek patojenler gerçek zayıflıkları kullanmaktadır: yıkık yolları, yoksul hastaneleri, siyasi şiddeti, bürokratik felci ve sosyal travmayı.
Dünya virüse hazırlanıyor ama kaosa hazırlanmıyor
Dünya, iki bin yirmi altı yılının mayıs ayında Ebola ile eş zamanlı olarak başka bir sinyalle daha karşılaştı: MV Hondius adlı kruvaziyer gemisiyle bağlantılı, Andes hantavirüsünün yol açtığı bir enfeksiyon kümesi. Dünya Sağlık Örgütü, yolculardaki hastalığın altı ile yirmi sekiz nisan tarihleri arasında yüksek ateş, mide-bağırsak semptomları, hızla gelişen zatürre, akut solunum sıkıntısı sendromu ve şok şeklinde kendini gösterdiğini bildirdi. Avrupa Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi ise gemide Avrupa Birliği ve Avrupa Ekonomik Alanı ülkeleri de dahil olmak üzere yirmi üç ülkeden yolcu ve mürettebatın bulunduğunu duyurdu.
Bu vaka, bir tezat oluşturması açısından önemlidir. Bir kruvaziyer gemisi, içinde zengin ülkelerin vatandaşları olduğu, sigorta mekanizmaları, tahliye imkanları, diplomasi, havacılık ve medya görünürlüğü devreye girdiği için hızla uluslararası ilginin odağı haline gelir. Öte yandan Ituri'de ölüm, dünya bir grafik görebilmeden önce haftalarca köylerde, pazarlarda ve kayıt dışı kliniklerde sessizce ilerleyebilir. Bu bir suçlama değil; küresel adaletsizliğin soğuk bir gerçekliğidir: Bir salgının görünürlüğü genellikle onun ne kadar tehlikeli olduğuna değil, kimi etkilediğine bağlıdır.
Bu seçicilik tehlikelidir. Bir sonraki büyük tehdit, uzun süre bir başkasının yerel sorunu gibi görünebilir. Birçok küresel kriz de tam olarak böyle başlar: Başlangıçta çevre birimi olarak kabul edilen, kontrol edilebilir, coğrafi olarak uzak, siyasi açıdan rahatsız edici ve bu nedenle azami düzeyde dikkat gerektirmediği düşünülen bir olayla.
Neyi farklı yapmak gerekiyor
Birincisi; çatışma bölgelerini küresel sağlık sisteminin insani bir eklentisi olarak görmekten vazgeçmektir. Bu bölgeler, pandemi stratejisinin merkezi bir unsuru olmalıdır. Güçlü bir erken uyarı sistemi, sadece çalışmanın daha kolay olduğu yerlerde değil, riskin en yüksek olduğu alanlarda kurulmalıdır.
İkincisi; sağlık hizmetlerini uluslararası güvenliğin bir unsuru olarak korumaktır. Hastanelere saldırmak, doktorları tehdit etmek, su altyapısını tahrip etmek, tıbbi malzemeleri engellemek ve ambulansları hedef haline getirmek sadece insani hukukun bir ihlali değildir; bu aynı zamanda bir salgın riski üretmektir.
Üçüncüsü; sadece belirli patojenlere karşı yürütülen dikey kampanyaları değil, yatay sistemleri finanse etmektir. İlçe düzeyinde laboratuvarlara, epidemiyolojik ekiplere, oksijen sistemlerine, enfeksiyon kontrolüne, personel eğitimine, su teminine, sanitasyona, soğuk zincirlere, toplumsal iletişime ve sağlık çalışanlarının düzenli maaş almalarına ihtiyaç vardır. Bunlar olmadan en kusursuz aşı bile zemini olmayan bir araç olarak kalacaktır.
Dördüncüsü; hazırlıklı olmanın anlamını yeniden gözden geçirmektir. Gerçek anlamda hazırlıklı olmak sadece aşı stokları, sekanslama algoritmaları ve havalimanı tarama protokollerinden ibaret değildir. Gerçek hazırlık; bir doktorun şüpheli bir vakayı ortadan kaybolma korkusu yaşamadan bildirebilmesidir. Topluluğun, sağlık ekibine güvenebilmesidir. Hastanın kliniğe ulaşabilmesidir. Hayatını kaybeden birinin güvenli bir şekilde ama saygıyla defnedilebilmesidir. Laboratuvarın, etrafta savaş sürerken bile çalışabilmesidir.
Beşincisi; zengin ülkelerin kendilerini başkalarının savaşlarının biyolojik sonuçlarından soyutlayabileceği illüzyonundan vazgeçmektir. Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri şu anda Amerika Birleşik Devletleri nüfusu için riski düşük olarak değerlendirmekte ve bu salgınla bağlantılı olarak Amerika Birleşik Devletleri'nde onaylanmış bir vaka bildirmemektedir. Bu önemli ve rahatlatıcıdır. Ancak bugün riskin düşük olması, yarın sistemsel bir tehdit olmayacağı anlamına gelmez.
Ituri'den son uyarı
Demokratik Kongo Cumhuriyeti ve Uganda'daki Ebola sadece tıbbi bir haber değildir; siyasi bir uyarıdır. Dünya, pandemiye hazırlık konusunda karmaşık bir dil inşa etti ancak patojenlerin en iyi fırsatları yakaladığı yerleri görmekte hâlâ yetersiz kalıyor. Virüsün bir ideolojiye ihtiyacı yoktur; ona yıkılmış bir hastane, bir mülteci akını, hazırlıksız bir personel, test eksikliği, yetkililerden duyulan korku ve birkaç haftalık bir sessizlik yeterlidir.
Bir sonraki pandemi mutlaka büyük bir gürültüyle başlamayacaktır. Hemşireler arasında birkaç ölümle, bir cenaze töreninden sonra görülen tuhaf bir ateşle, kanlı hastalık hakkında bir söylentiyle, insani yardım araçlarının ulaşamadığı bir bölgede kapatılmış bir klinikle ya da bir doktorun göndermekten korktuğu bir mesajla başlayabilir.
İşte bu yüzden Ituri bugün çevre birimi değildir; geleceğin aynasıdır. Dünya biyoteknolojiye milyarlarca yatırım yapabilir; ancak savaşta tıbbı korumayı, parçalanmış toplumlarda güveni yeniden inşa etmeyi ve en çok ihtiyaç duyulan yerlerde temel sağlık sistemlerini finanse etmeyi öğrenemezse, bir sonraki pandemi bilim geç kaldığı için gelmeyecektir. Politika, bariz olanı görmeyi bir kez daha reddettiği için gelecektir.